時間：2023-06-15 13:10:04 瀏覽：0 來源：愛美啦
患者信息
性別：男
年齡：15 歲
主訴：“暴牙，牙列不齊” 要求矯治。
病史：替牙后逐漸出現暴牙及牙列不齊癥狀，否認口腔不良習慣，否認正畸治療史，家族中無類似錯 畸形。10 年前發現上頜中切牙之間存在多生牙并予以拔除。
面像檢查
正面觀：面部基本對稱，頦部居中，面下 1/3 比例協調，中度開唇露齒，露齦笑。
側面觀：凸面型，均角型，上下唇前突，唇肌松弛，鼻唇角 < 90°。
口內檢查
恒牙列，15、16、24、25、26、36、37、45、46 可見充填體，22 鄰面齲，27 淺齲。42 舌向錯位，17 舌尖稍下垂。
牙列關系：
矢狀向：雙側磨牙中性關系，雙側尖牙遠中關系，前牙覆蓋 6mm。
橫向：上中線右偏 1mm，下中線右偏 2mm，上下牙弓較為狹窄。
垂直向：前牙區開 4mm。
口腔衛生狀況：欠佳，色素 (++)。
其他檢查
兩側關節區未及彈響與疼痛，開口度正常，開口型正常。
無口腔不良習慣。
模型分析
擁擠度分析：上頜擁擠度：12mm；下頜擁擠度：14mm
Bolton 指數分析：前牙比：80.0%；全牙比：91.6%
Spee 曲線深度：左側：2mm；右側：1mm
頭顱、曲斷片
全口曲面斷層片示：18、28、38、48 牙胚存，47 頰向阻生，38、48 近中水平阻生，余未見明顯異常。
頭側數據分析
ANB，APDI 正常，提示患者不存在上下頜骨矢狀向不調，為I類骨面型；SN-MP、FMA 正常，提示患者為均角骨面型；ODI 正常，提示患者上下頜骨垂直關系正常，無開 或深覆 傾向，患者的開 主要為牙性；U1-SN、IMPA 過大，提示患者上下前牙唇傾；NLA 過小，UL-E、LL-E 過大，提示患者上下唇前突，側貌凸。
診斷
1. 安氏 I 類，骨性 I 類均角；
2. 22 鄰面齲，27 淺齲；
3. 47 頰向阻生，38、48 近中水平阻生。
治療目標
解除牙列擁擠，排齊整平牙列，建立前牙正常覆 覆蓋關系，調整上下牙弓中線使其與面中線一致，調整咬合使其達到正常尖窩關系，使 47 萌出建立咬合，解除開唇露齒，改善露齦笑，改善凸面型側貌。
治療計劃
1. 拔牙矯治：拔除 14、24、34、44；
2. 拔除 48，令 47 自然萌出，后期視情況決定是否正畸豎直；
3. 于前牙區植入種植釘壓低上前牙改善患者露齦笑癥狀；
4. 囑患者行唇肌功能訓練；
5. 轉口內治療患牙，行全口齦上潔治，并進行口腔衛生宣教。
治療步驟
患者拒絕于前牙區植入種植釘改善露齦笑，因此改用頭帽-J鉤。
X 線片追蹤右下第二磨牙萌出情況。
治療后
全口曲面斷層片示：13、15、23、25 牙根偏向遠中，其余牙根基本平行，18、28、38 牙胚存，38 近中阻生，余未見明顯異常。
總結
該病例運用 Damon 3MX 自鎖托槽，減數拔除 4 顆第一前磨牙，解除擁擠，內收上下前牙，解除開 ，改善側貌；運用頭帽-J鉤行高位牽引治療露齦笑；拔除 48，去除 47 萌出阻力，使其正常萌出，建立正常咬合；囑患者行唇肌功能訓練，增強唇肌張力，促進上下唇閉合。
治療結束后患者前牙覆 覆蓋可，上下中線與面中線基本一致，雙側磨牙關系及雙側尖牙關系皆為中性，咬合關系良好，上下牙弓皆無間隙，Spee 曲線平直，側貌直面型，口唇閉合良好，療效令人滿意。
經驗分享
1. 關于上頜正中多生牙。多生牙是指超出正常牙齒數目之外的牙齒，其發生率為 0.3-3.8%，它可出現在牙列中的任何位置，其中以正中多生牙更為常見，而正中多生牙好發于上頜[1, 2]。上頜正中多生牙可導致上頜中切牙的萌出推遲或阻生、上頜中切牙之間出現間隙、上頜中切牙的異常傾斜和旋轉、上頜中切牙牙根吸收、含牙囊腫的發生等[1]。該病例的患者在排除口呼吸及其他口腔不良情況的前提下，上中切牙過度唇傾的原因與正中多生牙有關。
2. 關于下頜第二磨牙阻生。下頜第二磨牙阻生在臨床上很少見，鮮有報道，其發生率為 0.03-0.3%，且多數是近中阻生[3, 4]。關于下頜第二磨牙阻生的原因有萌出間隙不足、萌出間隙過多、相鄰第一磨牙的缺失、第三磨牙的過早萌出等[5, 6]。下頜第二磨牙阻生易引起齲壞、牙周疾病、相鄰第一磨牙根外吸收、對頜牙過度萌出等危害[5]。其治療方法主要有去除萌出阻力令其自然萌出、手術治療及正畸豎直。觀察該病例的曲面斷層片，患者的左側下頜第三磨牙近中阻生抵在第二磨牙的遠中，造成其萌出間隙不足，因此當去除萌出阻力，即拔除第三磨牙后，再加上相鄰第一磨牙的少許近中移動，第二磨牙有了足夠的間隙自然萌出。
3. 關于肌功能訓練。該病例患者存在唇肌松弛，上下唇閉合不全的癥狀，患者否認口呼吸等不良習慣，那么其原因主要是上前牙的過度唇傾。由于唇傾上前牙的阻擋，使得上下唇長期閉合不全，從而使得上下唇肌發育不良，表現為上唇稍短且上翹，下唇下垂且外翻，影響患者的外貌美觀；同時，由于患者上下唇長期閉合不全、唇肌松弛，導致唇舌肌肉動力內外不平衡，使得上前牙唇傾進一步惡化，造成惡性循環。當正畸治療結束后，若患者的唇肌仍處于松弛狀態，那么由于存在唇舌肌肉動力內外不平衡，容易導致錯 畸形的復發，不利于療效的保持。因此，進行唇肌功能訓練不僅能增強唇肌張力，促進患者上下唇閉合，外貌得到改善，同時有利于正畸治療后療效鞏固與保持。因此該病例的治療方案需配合進行肌功能訓練，且在正畸治療的一開始就應伴隨進行。
4. 關于露齦笑的矯治。其方法主要有手術治療、正畸治療及功能矯治。正畸治療主要是通過壓低上前牙達到改善露齦笑的目的。其作用機制在于當牙齒被壓低時，附著于牙頸部的牙槽嵴纖維壓迫牙槽嵴頂使之吸收，牙槽嵴頂的高度下降，齦緣的位置也就隨之向根方移動，從而減少露齦，改善露齦笑。而目前正畸臨床上壓低上前牙的常用方法有運用種植釘支抗、頭帽-J鉤行高位牽引、搖椅弓等。相對于傳統的壓低上前牙技術，運用種植釘支抗的優勢在于它不用考慮患者的依從性問題，能保證壓低作用的時間，從而保證了壓低的效果，且可以縮短治療時長，同時它更加美觀舒適；而相對于傳統壓低上前牙技術，它更大的缺點在于它是有創的，即便它的創傷很小，且費用也相對較高，部分患者不能接受。關于露齦笑功能矯治的方法主要有閉口訓練、微笑訓練等。在該病例露齦笑的矯治上，更理想的方案是運用種植釘支抗壓低上前牙的同時讓患者進行功能訓練配合治療，這樣不僅能在保證壓低效果的同時縮短治療時長，而且在功能訓練的配合下，露齦笑的治療效果能得到增強和鞏固。
[1] Lara TS, Lancia M, da SFOG, Garib DG, Ozawa TO. Prevalence of mesiodens in orthodontic patients with deciduous and mixed dentition and its association with other dental anomalies. Dental Press J Orthod. 2013. 18(6): 93-9.
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